今年年初，衛生部要求各醫療機構取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，逐步實現“把時間還給護士，把護士還給病人”，提高患者對護理服務的滿意度。

　　3月初，新的《病歷書寫基本規范》正式施行后，護理文書書寫問題再次成為業內人士關注的熱點。

　　記錄過多有“防衛過度”之嫌

　　護理文書是護士對病人的病情觀察和護理處置的記錄。中國醫科大學附屬第一醫院護理部主任王愛萍說，護士對病人病情變化的細致觀察和有效記錄，能夠為醫生的診療提供幫助。對于一些教學醫院來講，護理記錄還能為教學查房、教學分析和病歷討論提供素材。

　　然而，目前臨床上執行的護理記錄也存在一些問題。

　　采訪中記者聽說，曾有一名護士護理一個病人7天，光護理記錄就寫了5.8萬字。江蘇省衛生廳醫政處趙莉萍告訴記者，醫患關系的緊張加上舉證責任倒置的需要，導致各種醫囑的執行單、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單應運而生。事實上，各種數據表明，因護理記錄而導致醫療事故爭議的案例極為少見，以臨床護理文書的大量增加去應對發生率極低的糾紛，有“防衛過度”之嫌。同時，很多護理評估、一般護理記錄與住院病案首頁、入院記錄、病程記錄的內容大量重復，醫護記錄還經常不一致。還有一種傾向就是護理記錄成為護理管理的依據，導致記錄的廢話、套話太多，虛耗人力、時間。

　　不少醫院嘗試文書表格式

　　從今年年初開始，全國各級醫院陸續開展了加強基礎護理試點，簡化護理文書書寫是試點內容之一。

　　濟寧醫學院附屬醫院骨關節科護士長黃英麗告訴記者，該院在實施臨床路徑管理過程中，專門制定了臨床路徑護理篇，把護理路徑設計成表格，以前很多需要護士記錄的內容現在只需打鉤就行了。她說，以前科里的護士每天需要專門抽出兩個小時左右寫護理病歷，而現在所有記錄加起來只需半個小時就夠了。

　　趙莉萍告訴記者，江蘇省從2008年開始推行表格式護理文書，制作了內、外、婦、兒、腫瘤等專科參考表格推薦給二級、三級醫院使用。目前，表格式護理文書已在該省二級、三級醫院全面推行，覆蓋率達到86%。她表示，現在該省的護士平均每天用于護理書寫的時間只有幾分鐘。

　　趙莉萍表示，護理文書表格化也帶來了護理管理方式的轉變。現在護理管理者和衛生行政部門在檢查護理工作時已不僅是查閱護理記錄，而是要到現場去看，評價時要結合患者的感受和需求。

　　三類記錄可以簡化

　　實踐中，許多醫院的護士對不用再埋頭苦寫表示歡迎，但也有一些醫院管理者為記錄減少后可能會帶來的一些問題而擔心，比如出現醫療糾紛后是否會有理說不清，是否會影響護理學科發展等。

　　衛生部的新規對護士需要書寫的護理記錄給予了明確：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。那么，護理記錄到底應減掉哪些內容？

　　趙莉萍認為，護理病歷的記錄要根據患者病情的需要，不能什么都記，也不能機械地理解為只有當醫生下達病危、病重的醫囑時才記。同時，護理記錄應與醫生的記錄互為補充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等。

　　趙莉萍認為，以下這些護理記錄是可以簡化的：一是一般患者的護理記錄，因為這些病人住院期間病情變化及治療護理措施可在醫生的病程記錄中得到體現；二是醫囑的執行記錄；三是教學、質控的記錄。她強調，應嚴格控制一些出于教學目的或質控手段而設置的護理記錄表單，包括整體護理大病歷、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單、巡視單等。