專題：新浪健康保險研究院
“這是一個走向多方共贏的重要起點。”在與第一財經(jīng)記者談起剛剛發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄時，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任、眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格說。
不過，市場和普通民眾最為關(guān)心的還是在首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）（下稱“商保目錄”）發(fā)布后，如何能吸引更多險企進(jìn)行銜接，讓目錄通過商業(yè)健康險真正落地，健康險產(chǎn)品的定價又是否會有影響。
行業(yè)內(nèi)已有與之銜接的相關(guān)產(chǎn)品出現(xiàn)。第一財經(jīng)記者從市場上了解到，目前惠民保這類普惠型商業(yè)健康險成為首批將商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品納入的產(chǎn)品，已有汕頭惠民保、深圳惠民保官宣；而在百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險方面，有險企高管對記者透露稱近日將公告在現(xiàn)有醫(yī)療險產(chǎn)品中盡可能納入目錄中的所有19款藥品；但也有多家險企高管表示目前針對目錄內(nèi)藥品還在討論和測算中，未來會視情況做進(jìn)一步考慮。
多位受訪業(yè)內(nèi)人士提到，目前商保目錄落地仍面臨定價管理等挑戰(zhàn)，如何吸引更多商保產(chǎn)品銜接仍待觀察；而即便將目錄藥品納入產(chǎn)品，如何走通業(yè)務(wù)鏈條和流程的“最后一公里”也仍需多方共同努力。
從發(fā)布到落地
12月7日，備受關(guān)注的首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布，19款藥品被納入其中。該目錄的制度定位非常明確，即重點覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫(yī)保的品種，為商業(yè)健康保險參與創(chuàng)新藥保障提供標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的入口。
綜合多名受訪人士的觀點，商保目錄的發(fā)布對于藥企、患者、商保等方面均有積極意義。
具體來說，對于患者，商保支付的介入有效解決了高價創(chuàng)新藥的支付痛點，讓符合條件的患者能夠通過商保獲得用藥保障，真正實現(xiàn)“好藥可及、費用可擔(dān)”的核心目標(biāo)；對于藥企，目錄的落地正式打通了創(chuàng)新藥“醫(yī)保+商保”雙支付格局，為藥企開辟了醫(yī)保之外的核心支付通道，為創(chuàng)新藥的商業(yè)化落地提供可持續(xù)的支付支撐；而對于險企，目錄藥品有一定折扣，使商保能夠在創(chuàng)新藥可及中發(fā)揮更積極的多元支付作用，同時為保司的創(chuàng)新藥責(zé)任設(shè)計提供相對統(tǒng)一的價值參照。
不過，在商保目錄發(fā)布后，如何讓目錄中的保障真正被患者“用起來”，比目錄本身更為關(guān)鍵，這當(dāng)中自然需要保險產(chǎn)品作為落地載體。
觀察目前的市場情況，在推出之始就將特藥作為一大特色，且部分地區(qū)醫(yī)保部門在其中深度參與的惠民保無疑成為首批與目錄對接的保險產(chǎn)品。短期以惠民保為核心承接載體，長期向百萬醫(yī)療險等險種延展也是在行業(yè)內(nèi)取得較大共識的商保目錄落地路徑。
目前，已有惠民保產(chǎn)品官宣相關(guān)動作。在商保目錄發(fā)布之前，2026版汕頭惠民保就成為全國率先主動銜接商保目錄的產(chǎn)品，參保人因住院使用《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》藥品產(chǎn)生的費用，報銷比例提升10個百分點。而在商保目錄發(fā)布后，“深圳惠民保”也宣布已在2025年度保障中將這19種創(chuàng)新藥全部納入保障范圍。在使用商保創(chuàng)新藥目錄藥品時，符合理賠待遇的均可報銷。
龍格稱，各地惠民保的執(zhí)行周期不一，部分并非以自然年度為周期，預(yù)計明年等各個惠民保進(jìn)入新周期后會有更多相關(guān)產(chǎn)品銜接商保目錄。
相對于惠民保這類普惠型商業(yè)健康險而言，保障范圍更廣的百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險又是如何考慮的？有險企高管對第一財經(jīng)記者透露稱，近期將發(fā)布公告，在測算后盡量將商保目錄中的所有藥品均納入現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療險之內(nèi)。但也有多家險企高管表示，由于目錄剛剛發(fā)布，目前公司內(nèi)部正在討論和進(jìn)行測算，之后將視情況處理。龍格表示，未來銜接保司和特藥的第三方公司（TPA）也可與中小險企共同合作推出銜接醫(yī)保目錄的專項產(chǎn)品或者專項權(quán)益。亦有業(yè)內(nèi)人士對記者表示，團(tuán)險的風(fēng)險定價模型與個人險種差異較大，也可能是較快銜接商保目錄的產(chǎn)品。
“目錄本身屬于推薦性工具，并不強(qiáng)制各機(jī)構(gòu)采用；加之創(chuàng)新藥價格相對較高、賠付波動較大、歷史數(shù)據(jù)也較為有限，不同保險公司在采納節(jié)奏、采納比例以及責(zé)任嵌入方式上，可能仍會表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)牟町悺＿@些差異既源自市場機(jī)制本身，也反映出制度在早期運行階段的自然磨合。”天津大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院副研究員、中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會青年委員、中國醫(yī)療保險研究會藥物經(jīng)濟(jì)專業(yè)委員會常務(wù)委員謝詩桐在《中國醫(yī)療保險》中撰文表示。
對你的健康險有什么影響？
站在消費者角度，最關(guān)心的自然就是如何能夠在需要時通過保險產(chǎn)品用到這些藥，以及納入這些藥對于保費是否會有影響？
在商保業(yè)內(nèi)人士看來，從目錄發(fā)布到最后實踐落地，還需要過不少“關(guān)卡”，第一步就是商保的定價管理與風(fēng)險管控關(guān)。
此次最終進(jìn)入首版商保目錄的19種藥品，包含多款抗腫瘤藥物、CAR-T類藥物、罕見病藥物及兩款阿爾茨海默病藥物。國家醫(yī)保局表示，這些藥多為新機(jī)制、新靶點藥品，與基本醫(yī)保目錄錯位發(fā)展、互為補(bǔ)充，并具有“適保性”。
從理論上來說，此次商保目錄藥品帶有折扣屬性，有助于降低相關(guān)理賠成本。但仍有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，目錄中的部分藥品為新上市品種，缺乏廣泛的長期真實世界數(shù)據(jù)，同時在“三除外”規(guī)則下（即商保目錄內(nèi)藥品不納入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、不納入按病種付費范圍），醫(yī)院用藥顧慮消除可能帶來用量增長，這對于保險公司的理賠數(shù)據(jù)管理與精算定價能力帶來更高挑戰(zhàn)；同時，由于部分創(chuàng)新藥的適用人群和療效判定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，保險公司的風(fēng)險管控壓力也會有所增加。
不過，包括龍格在內(nèi)的多名受訪業(yè)內(nèi)人士也稱，首版商保目錄僅有19種藥，其中部分藥品已被納入很多現(xiàn)存商業(yè)健康險的醫(yī)保外特藥名單內(nèi)。且相對來說，商保目錄中的大多數(shù)創(chuàng)新藥雖然價格較高，但所對應(yīng)的病癥發(fā)生概率相對較小，因此短期內(nèi)對于現(xiàn)存的商業(yè)健康險定價預(yù)計影響不大。但中長期來看，龍格也表示，隨著我國人口老齡化和預(yù)期壽命的增長，阿爾茨海默病在老年人群中的患病人數(shù)有所增加，納入目錄中的相關(guān)藥品中長期可能會對保費有一定影響。針對這一情況，也有業(yè)內(nèi)人士表示，保險公司可通過限制賠付比例或設(shè)定一定賠付門檻等方式來控制相關(guān)影響。
同時，此次商保目錄中有多款罕見病藥品。業(yè)內(nèi)人士表示，不少罕見病病因中有遺傳因素，多被納入百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險的不可保范疇，更大的可能是通過不限制健康狀況的惠民保產(chǎn)品來銜接，但要進(jìn)一步納入罕見病的藥品時也需在可持續(xù)性和保障擴(kuò)展之間做平衡。
“最后一公里”的挑戰(zhàn)
而將商保目錄藥品納入商保產(chǎn)品僅僅是第一步，第二步的關(guān)卡在于患者是否能順利開到藥品、折扣如何返還給保險公司等“最后一公里”的問題。
對于商保目錄的落地，在12月9日國家醫(yī)保局舉行的醫(yī)保、商保“雙目錄”解讀發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保局會和各地加強(qiáng)溝通，用好用足“三除外”政策，推動藥品入院；同時，不改變藥品市場掛網(wǎng)價，折扣讓利于商保公司，并傳導(dǎo)至患者以及創(chuàng)新藥行業(yè)。
有業(yè)內(nèi)人士表示，要打通這“最后一公里”還有許多工作要做，例如進(jìn)一步明確目錄銜接等細(xì)則、進(jìn)一步提升規(guī)則透明度、深化保險與醫(yī)藥行業(yè)間的跨界協(xié)同、增加數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)設(shè)施與機(jī)制建設(shè)、進(jìn)一步打通險企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)接口、打通處方流轉(zhuǎn)與直付平臺以及走通合規(guī)的折扣返還路徑等，這些都需要多部門協(xié)同破解。
浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋在接受媒體采訪時也表示，全國商業(yè)保險公司數(shù)量多、產(chǎn)品差異大，目前險企與醫(yī)藥企業(yè)間缺乏統(tǒng)一權(quán)威的對接平臺，二者高效對接的緊迫性與復(fù)雜性并存。
“據(jù)我了解，目前各方正在積極推進(jìn)過程中，部分地區(qū)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快開藥事會，爭取盡早完成目錄藥品入院的工作。不過，從入院到使用再到保障，這當(dāng)中每一個步驟都還需要一定的時間。”龍格分析稱，在目前情況下，增加商保目錄藥品可及性短期更快的落地方式是藥品入店DTP藥房（直接面向患者提供更有價值的專業(yè)服務(wù)的藥房），并通過健康險第三方機(jī)構(gòu)（TPA）鏈接藥品與保司，打通服務(wù)路徑，并協(xié)助理賠與結(jié)算流程。“過去這種方式在惠民保的特藥實現(xiàn)路徑中起到很大作用，相信未來在商保目錄落地中也是很重要的力量。”龍格稱。
謝詩桐認(rèn)為，在行業(yè)風(fēng)險定價能力尚待加強(qiáng)、真實世界數(shù)據(jù)仍在積累、目錄應(yīng)用尚處初期、配套落地政策還需完善的背景下，首版商保目錄從“制度發(fā)布”走向“規(guī)范應(yīng)用”仍需要一個循序漸進(jìn)的過程。未來一段時間，制度方向與市場約束或仍將并行存在，但隨著經(jīng)驗的不斷積累與機(jī)制的逐步校準(zhǔn)，商保創(chuàng)新藥目錄在推動創(chuàng)新藥可及方面的制度價值將愈加清晰。