中新網(wǎng)9月11日電 據(jù)國家醫(yī)保局微信公眾號消息，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，每一分都關(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。今年以來，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，各地醫(yī)保部門迅速部署落實，會同相關(guān)部門查處了一批欺詐騙保案件。為充分發(fā)揮案件的警示、教育和引導作用，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，現(xiàn)曝光7起個人欺詐騙保典型案例，以案為鑒敲響警鐘！
案例一 廣東省深圳市李某冒名就醫(yī)和倒賣醫(yī)保藥品騙保案
廣東省深圳市醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)模型，監(jiān)測到本市李某等多名參保人存在異常開藥行為，立即聯(lián)合公安機關(guān)開展深入研判和縝密調(diào)查。經(jīng)查，2023年初，李某偶然看到網(wǎng)上有人說“醫(yī)保套現(xiàn)”，便萌生了利用他人醫(yī)保賬戶倒賣藥品賺錢的想法，隨后從網(wǎng)上尋找愿意提供深圳醫(yī)保賬戶信息的網(wǎng)友，為其提供“醫(yī)保套現(xiàn)”服務(wù)。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網(wǎng)友處獲取的醫(yī)保賬戶信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫(yī)院、藥店就醫(yī)購藥，隨后將藥品以低于市場價的價格倒賣給某藥店店主王某，從而套取現(xiàn)金，再返還一定比例的錢款給提供賬戶信息的網(wǎng)友。經(jīng)統(tǒng)計，李某先后多次冒名買藥并倒賣，共騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金93013.68元；王某則多次通過非法渠道在李某處購買“回流藥”，累計支付購藥款169025.00元。案發(fā)后，李某、王某及提供醫(yī)保賬戶信息的參保人被公安機關(guān)依法刑事拘留，繼參保人陸續(xù)退贓后，李某退回涉案剩余贓款22495.63元，王某退回贓款91820.63元。2025年3月，深圳市南山區(qū)人民法院以詐騙罪判處李某有期徒刑2年4個月、處罰金6000元，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處王某有期徒刑1年6個月、處罰金5000元。
案例二 北京市藥販子于某夫妻倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2024年，北京市醫(yī)保部門在協(xié)同公安機關(guān)打擊倒賣醫(yī)保“回流藥”犯罪團伙專項行動中，通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)并將目標鎖定為外地來京務(wù)工人員于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝陽警方在暫住地將于某、王某夫妻二人抓獲，并在其租賃的倉庫中起獲57種涉案藥品共計2932盒。二人到案后，對犯罪事實供認不諱，承認偶然的機會加入收藥群后，印制大量“高價收藥”的名片，在居住地附近的菜市場、小區(qū)周邊發(fā)放，主動向路過的老人詢問有無多余的醫(yī)保藥品。2024年，于某、王某，以低于市場價0.5—5元的價格，從老人手中收購藥品，再以加價1—2元的價格轉(zhuǎn)賣給下家。經(jīng)核實，涉案藥品金額高達11萬余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝陽法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑1年2個月，緩刑1年6個月，并處罰金2萬元。下一步，北京市醫(yī)保部門將對轉(zhuǎn)賣藥品的涉案參保人員依法進行行政處理、行政處罰。
案例三 湖北省孝感市參保人邱某、柯某利用門診慢特病待遇倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2022年10月18日，湖北省孝感市云夢縣醫(yī)保部門在日常檢查工作中，發(fā)現(xiàn)云夢縣中醫(yī)院門診慢特病患者邱某、柯某的門診購藥報銷金額異常偏高。醫(yī)保部門立即對該異常情況開展深入分析研判，并將相關(guān)線索移送公安機關(guān)偵辦。經(jīng)查，邱某、柯某以非法占有為目的，利用自身門診慢特病醫(yī)保待遇，虛開器官移植抗排異藥品，并將這些藥品進行倒賣，致使醫(yī)保基金遭受重大損失。其中，邱某涉案金額達181823.75元，柯某涉案金額為77851.73元，二人共同犯罪金額為40825.78元。2025年6月23日，法院依法判處柯某有期徒刑2年，并處罰金5000元；判處邱某有期徒刑3年9個月，并處罰金20000元，同時依法追繳二人全部違法所得。
案例四 上海市參保人胡某某涉嫌倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2025年2月，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，74歲的上海市職工醫(yī)保退休參保人員胡某某2024年11月12日在上海某門診部購買的藥品，于2025年1月18日在外省市某藥店出現(xiàn)了再次銷售，存在倒賣“回流藥”騙保嫌疑。上海醫(yī)保部門立即啟動專項核查，經(jīng)審核詢問，胡某某承認了轉(zhuǎn)賣穩(wěn)心顆粒、胃復春膠囊等藥品的事實，并為他人開具糖尿病、帕金森病等相關(guān)用藥。上海市醫(yī)保部門對參保人胡某某依法依規(guī)做出處理，追回損失的醫(yī)保基金5223.31元，并處罰款13320.00元。目前，案件已移送公安機關(guān)進一步偵辦。
案例五 新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市參保人談某某開具虛假票據(jù)騙保案
新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市醫(yī)保局在審核異地報銷單據(jù)時，發(fā)現(xiàn)長期居住安徽的退休參保人員談某某提交的票據(jù)存在金額虛高、項目不符等疑點。醫(yī)保部門迅速聯(lián)合公安、司法等多部門召開聯(lián)席會，組建專項工作組開展跨省調(diào)查核實。經(jīng)查，2011年12月至2022年1月，談某某在安徽就醫(yī)自費結(jié)算后，通過購買偽造、變造的醫(yī)療發(fā)票和費用清單，先后27次騙取醫(yī)保報銷，涉案金額高達426218.45元。2024年，克拉瑪依市白堿灘區(qū)法院依法判決談某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年、緩刑四年，罰金5萬元，同時責令全額退賠騙保資金。
案例六 吉林省白城市參保人高某將第三人已支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)保重復報銷騙保案
2025年4月，吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人騙保案件，涉事人高某將第三人已支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)保重復報銷，涉嫌騙取醫(yī)保基金。鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局立即啟動專項核查，經(jīng)調(diào)查核實，高某于2022年7月2日因交通事故住院，醫(yī)療費用已由肇事方支付，不符合醫(yī)保報銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實，前往鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心申請報銷，違規(guī)套取醫(yī)保基金27394.69元。鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規(guī)定，已責令高某退回套取的醫(yī)保基金27394.69元。目前，案件已移送公安機關(guān)進一步偵辦。
案例七 天津市參保人張某冒名就醫(yī)騙保案
2025年2月，天津市醫(yī)保部門在與公安機關(guān)深化行刑銜接、共同研判線索時發(fā)現(xiàn)，參保人員張某存在冒用他人醫(yī)保卡看病就醫(yī)的違法行為。經(jīng)查，張某近一年內(nèi)時常感覺身體不適，為規(guī)避商保等待期而心存僥幸，她利用朋友的醫(yī)保卡開展門診檢查、辦理住院、實施手術(shù)等看病就醫(yī)活動。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員并未發(fā)現(xiàn)端倪，從而騙取醫(yī)保基金支付醫(yī)療費用11284.99元。天津市醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令張某退回違規(guī)使用醫(yī)保基金11284.99元，處罰款22569.98元，并暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2個月。目前，該案件正與公安機關(guān)進一步銜接中。
醫(yī)保基金安全關(guān)乎每一位參保人的切身利益，欺詐騙保行為不僅破壞醫(yī)療保障制度公平，更會讓真正需要幫助的人“救命錢”受損。國家醫(yī)保局在此鄭重提醒：廣大參保人務(wù)必遵守醫(yī)保法律法規(guī)，切勿因一時貪念觸碰法律紅線。各級醫(yī)保部門將持續(xù)加大監(jiān)管力度，依托藥品追溯碼等技術(shù)手段，深化多部門協(xié)作，對騙保行為“零容忍”。如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，可撥打舉報電話010-89061396、010-89061397，共同守護我們的“救命錢”！